GARDENAL 100 MG, COMPRIME

Mis à jour le 25/05/2017

Présentation

Comprimé
Laboratoire SANOFI AVENTIS FRANCE

Prix

1.59 € : 1 Boite de 20 comprimes
- Taux de remboursement : 65 %
- Commercialisé le 01/01/20

Conservation

36 MOIS
A TEMPERATURE AMBIANTE
PAS DE PRECAUTIONS PARTICULIERES

Service Médical Rendu

Non précisé Insuffisant Faible Modéré Important Majeur

Composition

Substance(s) active(s)

PHENOBARBITAL

Excipients

DEXTRINE, BLE AMIDON, POMME DE TERRE AMIDON, MAGNESIUM STEARATE #, CALCIUM CARBONATE

Conditions de délivrance

Liste II : Médicament sur ordonnance, librement renouvelable pendant 6 mois

Liste II.

GARDENAL 100 MG, COMPRIME, les autres formes

Génériques et équivalents : GARDENAL 100MG CPR

equivalent

APAROXAL 100 MG, COMPRIME SECABLE

1.18 €

equivalent

PHENOBARBITAL RICHARD 100 mg, comprimé sécable

equivalent

Indications : GARDENAL 100 MG, COMPRIME

EPILEPSIE GENERALISEE

Traitement des épilepsies généralisées (crises clonique, toniques, tonico-cloniques) chez l'adulte et chez l'enfant, soit en monothérapie, soit en association à un autre traitement antiépileptique.

EPILEPSIE PARTIELLE

Epilepsies partielles (crises partielles avec ou sans généralisation secondaire) chez l'adulte et l'enfant, soit en monothérapie, soit en association à autre traitement antiépileptique.

EPILEPSIE PARTIELLE

Epilepsies partielles (crises partielles avec ou sans généralisation secondaire) chez l'adulte et l'enfant, soit en monothérapie, soit en association à autre traitement antiépileptique.

GARDENAL 100 MG, COMPRIME : doses et durées

Posologie Personne de plus de 15 ans

- Adultes : 2 à 3 mg/kg par jour en une prise au coucher.
. En cas de nécessité clinique, contrôler la barbitémie en effectuant le prélèvement de préférence le matin (en général 65 à 130 µmol/l chez l'adulte soit 15 à 30 mg/l )
. Temps nécessaire pour juger de l’efficacité du médicament ou de toute modification de posologie : 15 jours de traitement.

Posologie Personne de plus de 30 kg

- Enfant pesant plus de 30 kg: 2 à 3 mg/kg par jour, en une ou deux prises
. En cas de nécessité clinique, contrôler la barbitémie en effectuant le prélèvement de préférence le matin (en général 85 µmol/l soit 20 mg/l chez l'enfant).
. Temps nécessaire pour juger de l’efficacité du médicament ou de toute modification de posologie : 15 jours de traitement.

Posologie Enfant de moins de 20 kg

- Enfant pesant moins de 20 kg: 5 mg/kg par jour
. En cas de nécessité clinique, contrôler la barbitémie en effectuant le prélèvement de préférence le matin (en général 85 µmol/l soit 20 mg/l chez l'enfant).
. Temps nécessaire pour juger de l’efficacité du médicament ou de toute modification de posologie : 15 jours de traitement.

Posologie 21 < POIDS < 30 KG

- Enfant pesant entre 20 et 30 kg: 3 à 4 mg/kg par jour
. En cas de nécessité clinique, contrôler la barbitémie en effectuant le prélèvement de préférence le matin (en général 85 µmol/l soit 20 mg/l chez l'enfant).
. Temps nécessaire pour juger de l’efficacité du médicament ou de toute modification de posologie : 15 jours de traitement.

GARDENAL 100 MG, COMPRIME : mises en garde

Contre-indications : GARDENAL 100MG CPR

PORPHYRIE HEPATIQUE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : INFO DU CENTRE FRANCAIS DES PORPHYRIES SITE WEB HTTP://www.porphyrie.net
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

HYPERSENSIBILITE

Nature et commentare terrain : HYPERSENSIBILITE AMIDON DE BLE
Commentaire complémentaire : TENIR COMPTE PRESENCE AMIDON BLE EXCIPIENT A EFFET NOTOIRE :JO 12/05/2010
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

PORPHYRIE HEPATIQUE

Nature et commentare terrain : PORPHYRIE HEPATIQUE MALADIE
Commentaire complémentaire : INFO DU CENTRE FRANCAIS DES PORPHYRIES SITE WEB HTTP://www.porphyrie.net
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

HYPERSENSIBILITE PHENOBARBITAL

Nature et commentare terrain : HYPERSENSIBILITE PHENOBARBITAL
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

HYPERSENSIBILITE A L'UN DES CONSTITUANTS

Nature et commentare terrain : HYPERSENSIBILITE A L'UN DES CONSTITUANTS
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

INSUFF RESPIRATOIRE SEVERE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

HYPERSENSIBILITE BARBITURIQUES

Nature et commentare terrain : HYPERSENSIBILITE BARBITURIQUES
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

HYPERSENSIBILITE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

HYPERSENSIBILITE AMIDON DE BLE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE

GARDENAL 100MG CPR : précautions d'emploi

PRESENCE EXCIPIENT A EFFET NOTOIRE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : TENIR COMPTE PRESENCE AMIDON BLE, EXCIPIENT A EFFET NOTOIRE :JO 12/05/2010
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

TRAITEMENT PROLONGE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : ARRETER PROGRESSIVEMENT LE TRAITEMENT, RISQUE DE DEPENDANCE
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

EPILEPSIE CRISE MYOCLONIQUE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : RISQUE D'AGGRAVATION DES SYMPTOMES
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

CLAIRANCE CREATININE < 90 ML/MIN/1.73 M2

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : REDUIRE LA POSOLOGIE
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

INSUFFISANCE HEPATIQUE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : REDUIRE LA POSOLOGIE, SURVEILLANCE MEDICALE ETROITE, RISQUE D'ENCEPHALOPATHIE, SURVEILLANCE HEPATIQUE
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

ALCOOLISME CHRONIQUE

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : ARRETER PROGRESSIVEMENT LE TRAITEMENT, REDUIRE LA POSOLOGIE, RISQUE DE DEPENDANCE
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

3 MOIS < AGE < 15 ANS

Nature et commentare terrain : TRAITEMENT PROLONGE
Commentaire complémentaire : ASSOCIER A D'AUTRES THERAPEUTIQUES, RISQUE DE RACHITISME
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

AGE > 65 ANS

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : REDUIRE LA POSOLOGIE
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

QUEL QUE SOIT LE TERRAIN

Nature et commentare terrain : -
Commentaire complémentaire : RESPECTER LES MODALITES D'ADMINISTRATION
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI

Précautions particulières : GARDENAL 100 MG, COMPRIME

Grossesse

POSSIBLE SI RAPPORT BENEFICE / RISQUE > 0

Allaitement

DECONSEILLE

Conduite

Voir la recommandation

Enfant

RISQUE DE FAUSSE ROUTE AGE INFERIEUR 6 ANS

Personnes âgées

REDUIRE LA POSOLOGIE

GARDENAL 100 MG, COMPRIME : interactions médicamenteuses

* Associations contre-indiquées+ Ifosfamide [phénobarbital à visée prophylactique (épilepsie due à l'ifosfamide)].Risque de majoration de la neurotoxicité par augmentation du métabolisme hépatique de l'ifosfamide par le phénobarbital.+ SaquinavirRisque de baisse de l'efficacité de l'antiprotéase par augmentation de son métabolisme hépatique.+ VoriconazoleRisque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. + MillepertuisRisque de diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'anticonvulsivant.* Associations déconseillées + AlcoolMajoration par l'alcool de l'effet sédatif du phénobarbital. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.+ Estroprogestatifs et progestatifs (contraceptifs) Diminution de l'efficacité contraceptive par augmentation du métabolisme hépatique.Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique.+ Lopinavir, ritonavirRisque de baisse de l'efficacité de l'antiprotéase par augmentation de son métabolisme hépatique.* Associations faisant l'objet de précautions d'emploi+ Acide valproïque, valpromide Augmentation des concentrations plasmatiques de phénobarbital, avec signes de surdosage, par inhibition du métabolisme hépatique, le plus souvent chez les enfants. De plus, diminution des concentrations plasmatiques d'acide valproïque par augmentation de son métabolisme hépatique par le phénobarbital.Surveillance clinique pendant les 15 premiers jours de l'association et réduction immédiate des doses de phénobarbital, dès l'apparition des signes de sédation ; contrôler les concentrations plasmatiques des deux antiépileptiques.+ Amprénavir, indinavir, nelfinavirRisque de baisse de l'efficacité de l'antiprotéase par augmentation de son métabolisme hépatique.+ Antagonistes du calcium (dihydropyridines, bépridil, diltiazem, vérapamil)Diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste du calcium par augmentation de son métabolisme hépatique.Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'antagoniste du calcium pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ Anticoagulants orauxDiminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique).Contrôle plus fréquent du taux de prothrombine et surveillance de l'INR. Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral, pendant le traitement par le phénobarbital et 8 jours après son arrêt.+ Antidépresseurs imipraminiquesLes antidépresseurs imipraminiques favorisent la survenue de crises convulsives généralisées.Surveillance clinique et augmentation éventuelle des doses d'antiépileptiques.+ Ciclosporine, tacrolimus, sirolimus(Par extrapolation à partir de la rifampicine).Diminution des concentrations plasmatiques de l'immunodépresseur et de son efficacité par augmentation de son métabolisme hépatique.Augmentation de la posologie de l'immunodépresseur sous contrôle des concentrations plasmatiques. Diminution de la posologie à l'arrêt de l'inducteur.+ Corticoïdes (gluco-, minéralo-) (voie générale)Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique : les conséquences sont particulièrement importantes chez les addisoniens et en cas de transplantation.Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ DigitoxineDiminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de la digitoxine (augmentation de son métabolisme hépatique).Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle de la digitoxinémie. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de la digitoxine pendant l'association et après l'arrêt du phénobarbital ou bien préférer la digoxine, moins métabolisée par le foie.+ DihydropyridinesDiminution des concentrations plasmatiques de la dihydropyridine par augmentation de son métabolisme hépatique.Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la dihydropyridine pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ DisopyramideDiminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'antiarythmique (augmentation de son métabolisme hépatique).Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des concentrations plasmatiques de disopyramide. Si besoin, adaptation de la posologie du disopyramide pendant le traitement par le phénobarbital et après son arrêt.+ DoxycyclineDiminution des concentrations plasmatiques de la doxycycline par augmentation de son métabolisme hépatique.Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la doxycycline.+ Estrogènes (voies orale, transdermique et nasale) et progestatifs (non contraceptifs)Diminution de l'efficacité de l'estrogène ou du progestatif par augmentation de son métabolisme hépatique.Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'estrogène ou du progestatif pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ FelbamateDiminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du felbamate et augmentation des concentrations plasmatiques du phénobarbital, avec risque de surdosage.Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de phénobarbital avec adaptation posologique si besoin.+ FolatesDiminution des concentrations plasmatiques du phénobarbital, par augmentation de son métabolisme dont les folates représentent un des cofacteurs.Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques, et adaptation, s'il y a lieu, de la posologie du phénobarbital pendant la supplémentation folique et après son arrêt.+ Hormones thyroïdiennesDécrit pour la phénytoïne, la rifampicine, la carbamazépine.Risque d'hypothyroïdie clinique chez les patients hypothyroïdiens, par augmentation du métabolisme de la T3 et de la T4.Surveillance des concentrations sériques de T3 et de T4 et adaptation, si besoin, de la posologie des hormones thyroïdiennes pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ Hydroquinidine, quinidineDiminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des quinidiniques (augmentation du métabolisme hépatique).Surveillance clinique, ECG et contrôle des concentrations plasmatiques ; si besoin, adaptation de la posologie de l'antiarythmique pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ IfosfamideRisque de majoration de la neurotoxicité par augmentation du métabolisme hépatique de l'ifosfamide par le phénobarbital.En cas de traitement par le phénobarbital antérieur à la chimiothérapie (épilepsie traitée) : surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'anticancéreux.+ ItraconazoleDiminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'itraconazole.Surveillance clinique et, si besoin, dosage de l'itraconazole plasmatique et adaptation éventuelle de la posologie.+ MéthadoneRisque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.Par ailleurs, diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition de syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique.Surveillance clinique régulière et adaptation de la posologie de la méthadone.+ MontelukastRisque de baisse de l'efficacité du montélukast par augmentation de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'antiasthmatique.+ StiripentolAugmentation des concentrations plasmatiques de l'antiépileptique inducteur enzymatique, avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique par le striripentol.Surveillance clinique et dosage plasmatique, losque cela est possible, de l'antiépileptique associé au stiripentol et adaptation éventuelle de sa posologie.+ Théophylline (base et sels) et aminophyllineDiminution des concentrations plasmatiques et de l'activité de la théophylline par augmentation de son métabolisme hépatique.Surveillance clinique et, si besoin, de la théophyllinémie. Adaptation éventuelle de la posologie de la théophylline pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.+ TiagabineDiminution des concentrations plasmatiques de la tiagabine par augmentation de son métabolisme hépatique.Une augmentation de la posologie de la tiagabine peut s'avérer nécessaire.* Associations à prendre en compte+ Autres antidépresseurs du SNC:Dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution) ; neuroleptiques ; barbituriques ; benzodiazépines ; anxiolytiques autres que benzodiazépines ; antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine) ; antihistaminiques H1 sédatifs ; antihypertenseurs centraux ; autres : baclofène, pizotifène, thalidomide.Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.De plus pour les dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), benzodiazépinesRisque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.+ Carbamazépine (à prendre en compte, en particulier pour l'interprétation des concentrations plasmatiques)Diminution progressive des concentrations plasmatiques de carbamazépine et de son métabolite actif sans modification apparente de l'efficacité anticomitiale.+ Métoprolol, propranol (à prendre en compte, pour ces bêtabloquants éliminés essentiellement par biotransformation hépatique)Diminution des concentrations plasmatiques de ces bêtabloquants avec réduction de leurs effets cliniques (accélération de leur métabolisme hépatique).+ Phénytoïne (à prendre en compte dans l'interprétation des concentrations plasmatiques)1. En cas de traitement antérieur par le phénobarbital et adjonction de phénytoïne, augmentation des concentrations plasmatiques du phénobarbital pouvant entraîner des signes toxiques (inhibition du métabolisme par compétition).2. En cas traitement antérieur par la phénytoïne et adjonction du phénobarbital, variations imprévisibles :a) les concentrations plasmatiques de phénytoïne sont le plus souvent diminuées (augmentation du métabolisme) sans que cette diminution affecte défavorablement l'activité anticonvulsivante. A l'arrêt du phénobarbital, possibilité d'effets toxiques de la phénytoïne,b) quelquefois les concentrations de phénytoïne peuvent être augmentées (inhibition du métabolisme par compétition).+ ProcarbazineAugmentation des réactions d'hypersensibilité (hyperéosinophilie, rash) par augmentation du métabolisme de la procarbazine.

GARDENAL 100 MG, COMPRIME : effets indésirables

TROUBLES AFFECTANT PLUSIEURS ORGANES :

ARTHRALGIE
ATTEINTE HEPATIQUE
CEPHALEE
COORDINATION TROUBLE
DEPENDANCE
DUPUYTREN MALADIE
EQUILIBRE TROUBLE
ERUPTION CUTANEE
FIEVRE
HEPATITE
HUMEUR TROUBLE
LA PEYRONIE MALADIE
LEDDERHOSE MALADIE
LYELL SYNDROME
MANIFESTATION CUTANEE
REACTION ALLERGIQUE
REVEIL RETARD
SOMNOLENCE
STEVENS JOHNSON SYNDROME
VERTIGE / ETOURDISSEMENT

Recommandations : GARDENAL 100 MG, COMPRIME

Avis Commission Transparence/SMR

19/10/11 - - NIVEAU IMPORTANT OU MAJEUR

Recommandation ANSM - ANAES

21/11/14 - CRAT Grossesse-Antiépileptiques - Document de suivi

01/07/12 - VIGILANCE CANICULE (EFFETS INDIRECTS) - Recommandations ANSM / EMEA

01/07/12 - VIGILANCE CANICULE (EFFETS DIRECTS) - Recommandations ANSM / EMEA

01/12/09 - VIGILANCE FROID (AGGRAVATION) - Recommandations ANSM / EMEA

01/12/09 - VIGILANCE FROID (PHARMACOCINETIQUE) - Recommandations ANSM / EMEA

03/03/04 - EPILEPSIE PARTIELLE PHARMACO-RESISTANTE - Recommandations Haute Autorité de Santé

Conférence de consensusPrise en charge des épilepsies partielles pharmaco-résistantes3 et jeudi 4 mars 2004Maison de l'Unesco - ParisTEXTES DES RECOMMANDATIONS (version courte)AVEC LA PARTICIPATION DEAgir, Informer, Sensibiliser le Public pour Améliorer la Connaissance des Épilepsies (AISPACE)Association des infirmières de neurologieAssociation des neurologues libéraux de langue françaiseAssociation française des pédiatres libérauxAssociation pédagogique nationale pour l'enseignement de la thérapeutiqueAssociation pour la promotion des techniques électrophysiologiquesAssociation pour la Recherche, Pour l'Éducation et l'Insertion des Jeunes Épileptiques (ARPEIJE)Bureau français de l'épilepsie (BFE)Centre de documentation et de recherche en médecine généraleCollège des enseignants de neurologieCollège national des généralistes enseignantsCollège national des neurologues des hôpitaux générauxExpression, Ouverture, Libération des Épileptiques (EOLE)Fédération française de psychiatrieFondation française pour la recherche sur l'épilepsieLigue française contre l'épilepsieSociété de neurophysiologie clinique de langue françaiseSociété de neuropsychologie de langue françaiseSociété française de médecine généraleSociété française de neurochirurgieSociété française de neurologie pédiatriqueSociété française de neuroradiologieSociété française de pédiatrieSociété française de pharmacologie cliniqueSociété française de radiologie et d'imagerie médicaleSociété française de médecine physique et de réadaptationSociété française de thérapeutique du généralisteSociété nationale française de médecine interneAVEC LA COLLABORATION DESociété française de neurologieJournées de neurologie de langue françaiseCOMITÉ D'ORGANISATIONJ. PERRET, président : neurologue, GrenobleP. CHAUVEL : neurologue, MarseilleM. CLANET : neurologue, ToulouseJM. CLER : neurologue, NantesA. DAKAR : neurologue, PauF. DE BELS : méthodologie Anaes, Saint-Denis La PlaineP. DOSQUET : méthodologie Anaes, Saint-Denis La PlaineO. DULAC : neuropédiatre, ParisS. GARREL : neurologue, Vaulnaveys- le-HautG. LAVERNHE : neurologue, GapM. MANN : neurologue, ParisF. MAUGUIÈRE : neurologue, LyonC. PAINDAVOINE : méthodologie Anaes, Saint-Denis La PlaineP. PLOUIN : explorations fonctionnelles multidisciplinaires, ParisJF. SAVET : neurologue, MâconM. WEBER : neurologue, NancyJURYM. CLANET, président : neurologue, ToulouseC. BENOIT : neurologue, NanterreF. BUFFAT-MICHAU : médecin scolaire, MelunC. CACHERA : Fondation française pour la recherche sur l'épilepsie, ParisJC. CORVOL : neuropharmacologue, ParisJL. DIETEMANN : neuroradiologue, StrasbourgO. GODEFROY : neurologue, AmiensB. HABABOU : psychiatre, GrenobleD. HERNETTE : neurologue, AnnecyJ. MALLECOURT : neurologue, DreuxJC. PERAGUT : neurochirurgien, MarseilleF. RIOU : médecin de santé publique et économiste de la santé, RennesP. SAINT GERMÈS : médecin généraliste, Athis-MonsF. SALEFRANQUE : Bureau français de l'épilepsie, ParisC. TRANCHANT : neurologue, StrasbourgF. VIALLET : neurologue, Aix-en-ProvenceD. VILLE : neuropédiatre, ParisEXPERTSM. BALDY-MOULINIER : neurologue, MontpellierF. BARTOLOMEI : neurologue, MarseilleM. BAULAC : neurologue, ParisA.BIRABEN : neurologue, RennesR. BORDET : pharmacologue, LilleC. CHIRON : neuropédiatre, ParisM. CUCHERAT : biostatisticien, LyonA. DE SAINT-MARTIN : neuropédiatre, StrasbourgB. DE TOFFOL : neurologue, ToursO. DELALANDE : neurochirurgien, ParisO. DULAC : neuropédiatre, ParisP. GENTON : neurologue, MarseilleL. GERBAUD : médecin de santé publique et économiste de la santé, Clermont-FerrandPM. GONNAUD : neurologue, LyonÉ. HIRSCH : neurologue, StrasbourgJ. ISNARD : neurologue, LyonP. JALLON : neurologue, GenèveP. KAHANE : neurologue, GrenobleE. LANDRÉ : neurologue, ParisM. LASSONDE : neuropsychologue, MontréalG. LAVERNHE : neurologue, GapF. MAUGUIÈRE : neurologue, LyonMC. PICOT : épidémiologiste, MontpellierC. RAYBAUD : neuroradiologue, MarseilleC. RÉMY : neurologue, Tain-l'HermitageP. RYVLIN: neurologue, LyonÉ. SEIGNEURET : neurochirurgien, RennesP. THOMAS : neurologue, NiceH. VESPIGNANI : neurologue, NancyGROUPE BIBLIOGRAPHIQUES. CHASSAGNON : neurologue, StrasbourgP. GÉLISSE : neurologue, MontpellierM. GUÉNOT : neurochirurgien, LyonA. KAMINSKA : neuropédiatre, ParisS. NGUYEN THETICH : neuropédiatre, NantesE. RAFFO : neuropédiatre, Vandoeuvre-lès-NancyL. VALTON : neurologue, ToulouseL. VERCUEIL : neurologue, GrenobleN. VILLENEUVE : neuropédiatre, MarseilleL'organisation de cette conférence a été rendue possible grâce à l'aide apportée par : Glaxosmithkline, Janssen-Cilag, Novartis, Sanofi-Synthélabo, Ucb Pharma, Cyberonics, Deltamed.QUESTIONS POSÉESQuestion 1. Qu'est-ce qu'une épilepsie partielle pharmaco-résistante ?Question 2. Comment conduire le bilan d'une épilepsie partielle pharmaco-résistante ?Question 3. Quels sont les critères d'éligibilité à un traitement chirurgical ?Question 4. Quelle prise en charge médicale et médico-sociale pour les épilepsies partielles pharmaco-résistantes ?Question 5. Comment informer et éduquer les patients atteints d'épilepsie partielle pharmaco-résistante ? Comment évaluer leur qualité de vie ? Quelle organisation de soins proposer pour améliorer la qualité de leur prise en charge ? De quelles données médico-économiques dispose-t-on ?AVANT-PROPOSCette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes).Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'Anaes.Les épilepsies partielles pharmaco-résistantes (EPPR) prises en compte dans le cadre de cette conférence de consensus sont les épilepsies partielles symptomatiques ou cryptogéniques non pharmaco-sensibles de l'adulte et de l'enfant. En France environ 40 000 personnes sont affectées d'un handicap grave du fait de cette pathologie. Quatre à 12 000 d'entre elles pourraient bénéficier d'une exploration approfondie, qui en conduirait environ 1 000 à 6 000 au seul traitement susceptible de supprimer définitivement les crises : l'exérèse chirurgicale de la zone épileptogène. La caractérisation de syndromes épileptiques doit conduire à une prise en charge médico-chirurgicale plus efficiente (l'individualisation du syndrome d'épilepsie mésio-temporale en est l'exemple).Le traitement des EPPR, chirurgical ou non chirurgical, exige une mobilisation du système sanitaire et médico-social, en synergie avec le monde associatif, au sein d'une dynamique de réseau de soins autour de la personne épileptique et de sa famille.Cette conférence de consensus avait pour but de définir les enjeux de ce problème de santé publique reconnu comme cause d'intérêt général en 2004, et d'établir les bases de l'organisation des soins au travers de recommandations de bonne pratique.Question 1Qu'est-ce qu'une épilepsie partielle pharmaco-résistante ?1. DéfinitionLe terme " épilepsies partielles " désigne des syndromes épileptiques en relation avec une localisation (classification proposée par l'International League Against Epilepsia). Les épilepsies partielles idiopathiques sortent du cadre de cette conférence du fait de leur évolution spontanément favorable et/ou de leur pharmaco-sensibilité.Dans un but opérationnel, le jury recommande de retenir la définition suivante de la pharmacorésistance :- persistance de crises ;- de nature épileptique certaine ;- suffisamment fréquentes ou invalidantes ;- chez un patient compliant ;- suivant depuis au moins 2 ans ;- un traitement antiépileptique (AE), correctement prescrit (utilisation préalable en monothérapie séquentielle d'au moins 2 médicaments AE majeurs de profil pharmacologique différent, et d'au moins une association de 2 médicaments AE pendant une durée suffisante pour permettre d'en apprécier l'efficacité).Cette définition suppose que les causes de pseudo-résistance ont été éliminées :- diagnostic erroné d'épilepsie ;- utilisation d'une thérapeutique inappropriée ou insuffisante ;- pathologies associées ou mauvaise hygiène de vie favorisant la survenue des crises épileptiques.Le concept de pharmaco-résistance conditionne la prise en charge des patients, et en particulier la discussion d'une thérapeutique chirurgicale. Le nombre et la durée totale des traitements essayés, nécessaires au diagnostic de pharmaco-résistance, méritent par conséquent d'être réévalués en fonction :- de l'âge du patient : en particulier chez l'enfant ou dans certaines épilepsies " catastrophes " du nourrisson où la pharmaco-résistance peut être affirmée plus rapidement ;- et du type d'épilepsie partielle : l'épilepsie mésio-temporale chez l'adulte ou de rares syndromes de l'enfant (syndrome de Rasmussen ou les épilepsies " catastrophes ") sont dans la majorité des cas pharmaco-résistants.Afin d'optimiser la stratégie de prise en charge, le jury recommande la réalisation, chez tous les patients atteints d'EPPR, d'un bilan de gravité évaluant les critères médicaux de sévérité, les retentissements cognitifs et thymiques, le retentissement socio-économique, les risques de traumatismes physiques, le handicap et l'altération de la qualité de vie.2. ÉpidémiologieIl n'existe pas d'étude épidémiologique consacrée spécifiquement aux EPPR. Il faut donc s'appuyer sur les études consacrées à l'épidémiologie de l'épilepsie.En France, il existerait 36 000 à 48 000 patients atteints d'EPPR. L'indication d'un traitement chirurgical concernerait 1 125 à 6 000 patients prévalents et en termes d'incidence 450 nouveaux patients par an. Dans les épilepsies pharmaco-résistantes, le taux de mortalité est 2 à 10 fois supérieur à celui de la population générale.Le jury recommande la mise en place d'études épidémiologiques évaluant le pronostic et en particulier la mortalité des EPPR.Question 2Comment conduire le bilan d'une épilepsie partielle pharmaco-résistante ?L'analyse électro-clinique et l'IRM morphologique sont les étapes initiales du bilan de toute EPPR.* L'IRM de l'encéphale est la méthode la plus sensible pour détecter, localiser et caractériser l'origine d'une EPPR chez l'adulte comme chez l'enfant. Le protocole de l'exploration IRM doit simultanément optimiser la résolution spatiale, la résolution en contraste et l'analyse topographique par des plans de coupe adaptés à la localisation électro-clinique des crises. Un protocole IRM de base pourrait être le suivant :a) coupes sagittales de 5 mm d'épaisseur en écho de spin en T1 ;b) coupes axiales en écho de spin rapide en T2 et en FLAIR ;c) coupes coronales et axiales d'une épaisseur maximale de 4 mm, avec une matrice minimale de 512 x 512 pour un champ d'exploration (FOV) maximal de 300 mm, en séquence pondérée en T1 (si possible en inversion-récupération), en T2 ou mieux en FLAIR (chez les patients âgés de plus de 3 ans).Les épilepsies temporales nécessitent des coupes axiales dans le plan bi-hippocampique et des coupes coronales perpendiculaires au grand axe de l'hippocampe.Les épilepsies non temporales nécessitent des coupes axiales parallèles au plan bi-commissural de Talairach, qui passe par le centre des commissures blanches antérieure et postérieure, et des coupes coronales orthogonales à ce plan.Les évaluations des progrès technologiques et des nouveaux traitements d'images sont indispensables pour l'amélioration des performances du bilan IRM préchirurgical.* L'exploration électro-clinique comporte des enregistrements vidéo-EEG avec surveillance clinique ainsi qu'une analyse des activités intercritiques. La vidéo-EEG est l'enregistrement simultané et synchronisé de l'EEG et du comportement du patient en situation per et post- ictale. Une bonne catégorisation sémiologique nécessite le recueil de plusieurs crises électro-cliniques.* Dans une perspective d'exérèse chirurgicale, des enregistrements EEG invasifs (stéréo-EEG) peuvent être nécessaires pour détecter le point de départ des crises, avec un risque de complications liées à l'examen estimé jusqu'à 6 %.* Dans les centres où l'imagerie fonctionnelle métabolique est disponible, elle concourt à l'analyse du foyer épileptique, mais doit faire l'objet d'une validation. L'IRM fonctionnelle d'activation réalisée par des équipes spécialisées pourrait être une alternative au test de Wada pour la localisation des aires du langage.* Le bilan neuropsychologique réalisé par des psychologues spécialisés est un temps essentiel du bilan d'une EPPR. L'évaluation initiale et le suivi post-thérapeutique doivent comprendre une analyse globale de l'intelligence et des aptitudes cognitives, une étude spécifique des fonctions instrumentales, la recherche de troubles attentionnels et de la personnalité. Chez l'enfant, le suivi neuropsychologique permet l'orientation de la rééducation cognitive.* La fréquence des troubles mentaux justifie une évaluation psychiatrique et une prise en charge systématique dans le bilan initial et dans le suivi post-thérapeutique.Question 3Quels sont les critères d'éligibilité à un traitement chirurgical ?* Le traitement neurochirurgical des EPPR constitue le seul traitement capable de supprimer les crises par l'exérèse des structures corticales primitivement affectées par les décharges épileptiques.Cela suppose que :- la preuve a été faite de l'origine univoque des crises ;- leur localisation corticale a été précisément identifiée ;- la résection envisagée ne crée pas un déficit neurologique ou cognitif inacceptable.Une telle approche ne serait envisageable que pour 1/3 des patients souffrant d'une EPPR. D'autres interventions, dites palliatives, peuvent être proposées dès lors que les critères requis pour un geste chirurgical à visée curative ne sont pas réunis, ou après échec de la chirurgie de résection.Le jury constate qu'il n'existe qu'une seule étude contrôlée randomisée de niveau 1 (1) du traitement chirurgical de l'épilepsie temporale pharmaco-résistante en comparaison du traitement médical. En l'absence de données validées, de nombreuses (n = 24) études rétrospectives de plus faible niveau de preuve permettent de dégager un consensus de pratiques quant aux indications chirurgicales de l'EPPR.(1) Voir la catégorisation des niveaux de preuve et des grades des recommandations en annexe.* Les principes généraux des critères d'éligibilité sont :- un diagnostic syndromique ou physiopathologique précis doit être établi dans le but de définir la zone épileptogène, ce qui impose :- un historique détaillé de la maladie,- une étude sémiologique rigoureuse des crises,- un enregistrement vidéo-EEG de plusieurs crises sous contrôle clinique,- un bilan neuropsychologique, - une évaluation psychiatrique,- une imagerie IRM selon les standards établis ;- la synthèse doit être faite par une concertation pluridisciplinaire qui juge de la nécessité d'explorations invasives et est le garant de la validité optimale de l'indication opératoire.Chez l'adulte, l'épilepsie mésio-temporale avec sclérose hippocampique, syndrome défini par des critères électro-cliniques et d'imagerie, constitue une indication chirurgicale privilégiée en raison d'une efficacité mieux documentée.Chez l'enfant, la chirurgie pourrait être envisagée de façon plus précoce car certaines causes lésionnelles, malformatives et extra-temporales sont associées à une aggravation inéluctable en termes de crises, de déficit neurologique ou d'altération de la maturation cérébrale.* Les méthodes chirurgicales comprennent :- des techniques à visée curative :. résections corticales temporales et temporo-mésiales,. résections extra-temporales,. hémisphérotomie,. radiochirurgie stéréotaxique (gamma-knife) ;- des techniques à visée palliative :. callosotomie,. multiples transections sous-piales,. stimulation vagale.La résection du foyer épileptogène donne les meilleurs résultats dans l'épilepsie mésio-temporale, avec une estimation moyenne de suppression des crises chez 70 % des patients opérés, avec des extrêmes allant de 40 à 93 %.Le taux de mortalité attribué à la chirurgie de résection corticale est très faible (estimé à 0,24 %), celui des complications neurologiques durables est estimé à 3 % et celui des complications réversibles à 9 %.Le jury recommande que :- des études d'évaluation des traitements chirurgicaux soient menées chez l'adulte et l'enfant ;- l'indication chirurgicale soit privilégiée chez les adultes correctement informés, atteints d'une épilepsie mésio-temporale avec sclérose hippocampique documentée selon les critères d'éligibilité ci-dessus (recommandation de grade A) ;- la stimulation vagale soit réservée aux EPPR ne pouvant pas bénéficier d'une chirurgie d'exérèse, et fasse l'objet d'une évaluation en France.Question 4Quelle prise en charge médicale et médico-sociale pour les épilepsies partielles pharmaco-résistantes ?Malgré l'apparition depuis 15 ans de nouvelles molécules AE, les données restent insuffisantes pour recommander une stratégie du traitement AE au long cours. Le traitement d'une EPPR ne se résume pas uniquement au traitement médicamenteux ou chirurgical, mais nécessite une prise en charge multidisciplinaire médicale, paramédicale et sociale.1. Conduite du traitement antiépileptique au long coursLes médicaments indiqués dans l'EPPR sont présentés ci-dessous.1.1. Conduite du traitement par les antiépileptiques au long cours chez l'adulte * Stratégie thérapeutiqueLe jury recommande :- d'utiliser une bithérapie uniquement après l'échec d'au moins 2 monothérapies (grade D) ;- d'éviter d'utiliser une association de plus de 2 médicaments AE dans le traitement des EPPR (grade C) ;- une réévaluation de l'épilepsie et de son traitement en centre spécialisé en cas d'échec d'une ou plusieurs bithérapies (grade D).Médicaments disponibles avec autorisation de mise sur le marché (AMM).Dénomination commune internationale (Abréviation)Année de commercialisation en FranceAMM dans l'EPPR : monothérapie ou en association=> Antiépileptiques de 1re génération- Phénobarbital (PB) Commercialisé en 1943 AMM dans l'EPPR : monothérapie A/E* : association : A/E- Phénytoïne (PHT) :Commercialisée en 1952 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A/E ; association :A/E- Carbamazépine (CBZ) :Commercialisée en 1974 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A/E ; association : A/E- Valproate (VPA) :Commercialisé en 1967 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A/E ; association : A/E=> Antiépileptiques de 2e génération - Benzodiazépines** (BZD) :Commercialisées en 1964 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A/E ; association : A/E- Vigabatrin (GVG) :Commercialisé en 1990 AMM dans l'EPPR : monothérapie : Pas d'AMM : association : A/E- Gabapentine (GBP) :Commercialisé en 1994 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A et E > 12 ans ; association : A et E > 3 ans- Lamotrigine (LTG) :Commercialisée en 1996 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A et E > 12 ans ; association : A et E > 2 ansTiagabine TGB 1996 Pas d'AMM A E > 12 ans- Topiramate (TPM) :Commercialisé en 1996 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A et E > 2 ans ; association : A et E > 2 ans- Oxcarbazépine (OXC) :Commercialisé en 2000 AMM dans l'EPPR : monothérapie : A et E > 6 ans ; association : A E > 6 ans=> Antiépileptiques de 3e génération- Lévétiracétam (LEV) :Commercialisé en 2002 AMM dans l'EPPR : monothérapie : Pas d'AMM ; association : A et E > 16 ans* A : adulte ; E : enfant.** Seuls le diazépam, le clobazan et le clonazépam ont l'indication " épilepsie " ; les benzodiazépines sont un traitement d'appoint.Le jury souligne un point de bonne pratique médicale : en cas de recours à des associations médicamenteuses, l'augmentation des doses doit être très progressive.Les données sont insuffisantes pour permettre au jury de se prononcer sur les modalités et l'indication de l'arrêt du traitement AE en cas de contrôle complet des crises. Les experts soulignent la prudence qu'il faut avoir dans cette décision en fonction de l'étiologie et du risque de rechute.* Choix du médicament- En cas de monothérapieConcernant les médicaments de première intention (AE de 1re et 2e génération), le jury recommande d'utiliser de préférence dans l'EPPR la CBZ ou le VPA en raison d'un meilleur effet bénéfice/risque comparativement à la PHT et au PB (grade C).Le jury fait état d'un accord d'experts concernant l'utilisation au moins une fois d'un traitement à doses optimales par la CBZ dans l'EPPR.- En cas d'associations médicamenteusesLes données sont insuffisantes pour permettre au jury de privilégier une association médicamenteuse particulière.* Posologie et dosage des médicaments antiépileptiquesLe jury souligne des points de bonne pratique médicale :- dans certaines EPPR, il peut être utile d'augmenter les doses des AE jusqu'au seuil d'apparition des effets secondaires. Cependant, une prescription à doses excessives peut augmenter de façon paradoxale la fréquence des crises ;- les dosages sanguins des médicaments AE peuvent avoir un intérêt dans la vérification du suivi du traitement ou lors d'associations médicamenteuses ou d'affections intercurrentes.1.2. Conduite du traitement par les antiépileptiques au long cours chez l'enfantLes recommandations du jury concernant l'adulte s'appliquent également à l'enfant. Le jury ne souligne ici que les particularités propres à l'enfant :- l'importance et la régularité d'une réévaluation de l'EPPR en centre spécialisé chez l'enfant en raison des difficultés diagnostiques liées à la maturation cérébrale et à une possible aggravation rapide ;- le choix des médicaments avec AMM est restreint chez l'enfant, particulièrement avant l'âge de 2 ans compte tenu du peu d'études disponibles dans cette tranche d'âge.Le jury souligne des points de bonne pratique médicale :- la prescription de CBZ chez l'enfant doit être prudente en raison des risques d'aggravation de certaines épilepsies ;- le GVG pourrait avoir une place particulière dans le traitement de l'EPPR chez le nourrisson ;- au cours de la première année de vie, une attention particulière doit être portée à la dose et au nombre de prises quotidiennes du traitement.2. Prise en charge des troubles psychopathologiques associés aux EPPRLe jury recommande (grade D) :- le dépistage et la prise en charge d'une éventuelle pathologie psychiatrique et notamment d'une dépression ;- une prise en charge psychiatrique lors du bilan préopératoire et du suivi postopératoire ;- un accompagnement psychologique et/ou psychothérapeutique du patient et de son entourage.Le jury fait état d'un avis d'experts sur la possibilité d'utiliser prudemment un traitement médicamenteux antidépresseur s'il est nécessaire.Le jury recommande (grade D) la participation de psychiatres à l'évaluation et la prise en charge multidisciplinaire des patients présentant une EPPR.3. Prise en charge médico-sociale spécifiqueL'EPPR est un facteur d'isolement social et de handicap. Le jury recommande :- que la dimension médico-sociale des conséquences de l'EPPR chez les patients et leur famille soit intégrée à la prise en charge pluridisciplinaire dans les filières de soins ;- d'évaluer régulièrement l'adéquation des moyens de prise en charge médico-sociale des patients atteints d'EPPR et les besoins en termes de places en établissement.Question 5.Comment informer et éduquer les patients atteints d'épilepsie partielle pharmaco-résistante ? Comment évaluer leur qualité de vie ? Quelle organisation de soins proposer pour améliorer la qualité de leur prise en charge ? De quelles données médico-économiques dispose-t-on ?1. Information et éducation des patientsDans l'épilepsie, l'information des patients par le médecin est essentielle. Elle est pourtant trop souvent considérée à tort comme secondaire par les soignants. Les demandes récurrentes d'informations formulées par les patients et/ou leurs parents portent sur :- l'épilepsie en général (ses causes et son pronostic) ;- les critères diagnostiques et les options thérapeutiques ;- les médications et leurs effets indésirables ;- les crises et leur contrôle ;- les risques liés à la survenue des crises et leur prévention ;- les problèmes psychologiques ;- les droits et aspects socio-économiques (emploi, assurances, conduite automobile).Au-delà de cette information, des actions d'éducation thérapeutique seraient susceptibles d'aider le patient à " acquérir un savoir-faire, afin d'arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie ", selon la définition donnée par l'Organisation mondiale de la santé.Le jury recommande que :- l'information du patient (ou selon les cas de son entourage) soit effectuée par les soignants suivant les critères de rigueur et de qualité appropriés, et soit répétée si nécessaire ;- les soignants indiquent aux patients la possibilité de s'adresser aux associations pour obtenir des informations complémentaires ;- des actions d'éducation thérapeutique, réalisées par des personnes formées, soient accessibles à tous les patients qui le souhaitent (grade B) ;- l'application au domaine de l'épilepsie des principes propres à l'éducation thérapeutique prenne en compte les spécificités de la maladie, notamment les troubles cognitifs.2. Comment évaluer la qualité de vie des patients atteints d'EPPR ?Les études sur la qualité de vie des personnes souffrant d'épilepsie sont peu nombreuses, par comparaison à d'autres affections chroniques. Cette carence est encore plus notable dans la population française, et particulièrement chez l'enfant.L'évaluation du traitement de l'EPPR devrait comporter trois niveaux complémentaires :1) la fréquence des crises et des effets secondaires ;2) la mesure du handicap ;3) la mesure de la qualité de vie (2) liée à la santé.Le jury recommande :- la validation d'échelles en langue française, selon les exigences méthodologiques en vigueur, chez l'adulte et chez l'enfant ;- leur utilisation dans les essais thérapeutiques, en complément des mesures de fréquence des crises, des effets secondaires et du handicap.(2) La qualité de vie est définie par l'Organisation mondiale de la santé comme étant " la perception qu'a un individu de sa place dans l'existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes ".3. Quelle organisation des soins proposer pour améliorer la qualité de prise en charge des patients atteints d'EPPR ?Un fonctionnement adéquat de la filière de soins implique :- un temps de coordination reconnu entre les différents niveaux afin d'éviter les retards d'orientation des patients et la répétition inutile d'examens spécialisés ;- une articulation avec les professionnels médico-sociaux.Le jury recommande (grade D) que :- les patients atteints d'EPPR soient pris en charge selon une organisation comportant des niveaux de soins hiérarchisés répondant à des critères définis ;- la prise en charge chirurgicale de ces patients soit faite dans le cadre d'une équipe pluridisciplinaire expérimentée ;- tous les patients le nécessitant puissent avoir accès à une structure d'hébergement spécialisée agréée ;- la coordination entre soignants et acteurs médico-sociaux soit formalisée ;- le fonctionnement de l'ensemble de cette organisation des prises en charge soit évalué.4. De quelles données médico-économiques dispose-t-on ?Il n'existe pas de données françaises publiées. Le jury recommande :- la réalisation, en France, d'études médico-économiques évaluant les alternatives de prise en charge des EPPR, répondant aux recommandations méthodologiques du Collège des économistes de la santé ;- dans l'éventualité d'un essai randomisé évaluant le bénéfice d'un traitement alternatif à la pharmacothérapie, la mise en place d'une évaluation économique associée.Annexe. Catégorisation des niveaux de preuve des études et des grades des recommandations utilisée dans ce document (d'après la classification du National Institute for Clinical Excellence [NICE]).* Catégorisation des niveaux de preuve des étudesNiveau 1a : revue systématique ou méta-analyse d'essais contrôlés randomisésNiveau 1b : un essai contrôlé au moinsNiveau 2a : au moins un essai contrôlé de bonne qualité, non randomiséNiveau 2b : au moins une bonne étude quasi expérimentale, comme une étude de cohorteNiveau 3 : études descriptives non expérimentales de bonne qualité, études cas-témoins, séries de casNiveau 4 : rapports de comités d'experts ou opinions d'experts reconnus* Catégorisation des grades de recommandationsGrade A : recommandation fondée sur un niveau de preuve 1Grade B : recommandation fondée sur un niveau de preuve 2 ou extrapolée d'un niveau de preuve 1Grade C : recommandation fondée sur un niveau de preuve 3 ou extrapolée de niveaux de preuve 1 ou 2Grade D : recommandation fondée sur un niveau de preuve 4 ou extrapolée de niveaux de preuve 1, 2 ou 3Grade PBP (" point de bonne pratique ") : recommandation fondée sur l'expérience clinique.En l'absence de précision sur le grade, les recommandations sont consensuelles et fondées sur l'expérience clinique (grade PBP).Le texte de la version longue est disponible sur demande écrite auprès de :Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santéService communication2, avenue du Stade de France - 93218 Saint-Denis La Plaine Cedexou consultable sur le site de l'Anaes : www.anaes.fr - rubrique "Publications".

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