Opioïdes

Les opioïdes regroupent des substances présentes dans notre cerveau et des médicaments dérivés de l’opium. Selon leur mode d’action, ces médicaments opioïdes peuvent avoir différentes actions thérapeutiques, mais aussi des effets indésirables variés. Les recherches tentent aujourd'hui de développer des dérivés synthétiques d’opioïdes avec une seule action thérapeutique et limitant le nombre d’effets indésirables.  

Qu'est-ce qu'un opioïde ?

Les opioïdes correspondent à une classe particulière de molécules dont la structure chimique est similaire. Ils se divisent en 2 grandes catégories.

Les opioïdes endogènes sont présents naturellement dans notre cerveau. Ils pourraient agir comme des neurotransmetteurs ou des neuromodulateurs, même si leur rôle n’a pas encore été totalement élucidé :

• les enképhalines ;
• les endorphines ;
• les dynorphines.

Les opiacés constituent une classe de médicaments comprenant la morphine et l’ensemble de ses dérivés. Extraits initialement de la graine de pavot, comme l'opium, d’où leur nom, ils sont désormais synthétisés chimiquement en laboratoire.

Ces composés agissent sur trois types de récepteurs aux opioïdes situés dans le système nerveux central et les opioïdes agissent, préférentiellement ou indifféremment, sur l’un ou plusieurs des récepteurs. Ils exercent différents effets en fonction de leur nature :

• les agonistes purs stimulent les récepteurs aux opioïdes ;
• les agonistes partiels stimulent certains récepteurs et d’autres non ;
• les antagonistes inactivent les récepteurs.

Liste des médicaments opioïdes

La morphine a été le 1er médicament isolé de la graine de pavot et reste aujourd'hui incontournable dans un grand nombre de contextes cliniques. À partir de cette substance, de nombreux dérivés synthétiques ont été conçus pour :

• développer de nouvelles actions thérapeutiques ;
• renforcer l’effet anti-douleur (antalgique) de la morphine ;
• supprimer ou réduire l’impact des effets indésirables.

Parmi les médicaments opioïdes, plusieurs catégories peuvent être différenciées :

• la morphine et ses dérivés dans le traitement de la douleur modérée à sévère (antalgiques de paliers II et III) ;
• la codéine et la pholcodine dans le traitement de la toux sèche ;
• les traitements de substitution pour le sevrage de l’alcool ou de certaines drogues.

Opioïdes : morphine et dérivés

Médicaments opioïdes : zoom sur la morphine

La morphine est le médicament antalgique le plus puissant connu à ce jour ; il est donc réservé au traitement des douleurs intenses, non soulagées par les autres antalgiques existants. Elle peut être administrée par toutes les voies :

• orale (ampoules buvables, comprimés à action rapide ou comprimés à libération prolongée) ;
• sous-cutanée ;
• intraveineuse ;
• intrathécale (injection dans l'espace sous-arachnoïdien qui contient le liquide céphalo-rachidien).

La dose de morphine doit être adaptée au cas spécifique de chaque patient, en fonction de son efficacité et de la tolérance du patient. Ce traitement nécessite une surveillance médicale rapprochée, en raison des effets indésirables nombreux et potentiellement graves de la morphine :

• des nausées et des vomissements ;
• une constipation ;
• une dépression respiratoire (diminution de la fonction respiratoire) ;
• une rétention urinaire ;
• des troubles cardiovasculaires (bradycardie et hypotension artérielle) ;
• une somnolence ou une agitation, accompagnée de confusion ;
• un risque d’accoutumance et de dépendance pouvant entraîner un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement ou un risque de toxicomanie ;
• une hypertension intracrânienne.

Ces effets indésirables peuvent contre-indiquer certains patients à la morphine. En cas de réaction néfaste grave à la morphine, un antidote peut être administré, comme la naloxone ou la nalorphine.

Les dérivés de la morphine

Malgré son pouvoir antalgique puissant, la morphine doit être prescrite avec précaution et nécessite une surveillance médicale très rapprochée, en raison de ses nombreux effets indésirables. Pour remédier à ce problème, différents dérivés synthétiques de la morphine ont été développés :

• le fentanyl (voie injectable, dispositifs transcutanés ou patchs) ;
• la dihydrocodéine (en comprimés à libération prolongée) ;
• l’oxycodone (voie orale ou injectable) ;
• l’hydromorphone (en gélules à libération prolongée) ;
• la buprénorphine (en comprimés sublinguaux) ;
• la nalbuphine (voie injectable) ;
• la péthidine (voie injectable) ;
• la codéine (voie orale) associée au paracétamol dans le traitement des douleurs modérées ;
• le tramadol (voie orale) dont l’effet antalgique est moindre par rapport aux autres dérivés de la morphine.

La Haute Autorité de santé (HAS) a établi des recommandations pour chaque situation où ces médicaments peuvent être prescrits :

• dans le cadre du traitement de la douleur chronique non cancéreuse ;
• dans le cadre du traitement de la douleur aiguë ;
• dans le cadre du traitement de la douleur liée au cancer ;
• et dans le cas du traitement de la douleur chez la femme enceinte et allaitante.

Qu'importe le type de médicament opioïde, une quantité prescrite trop importante peut s'avérer rapidement problématique.

Opioïdes : codéine et assimilés

En parallèle de l’action antalgique de la morphine et de ses dérivés, la plupart des opioïdes ont des propriétés antitussives (contre la toux). Ils bloquent le réflexe de la toux au niveau du système nerveux central et sont donc indiqués dans le traitement de la toux sèche ou d’irritation.

Deux principaux médicaments opioïdes exercent un effet antitussif important et sont utilisés dans la prise en charge de la toux sèche : la codéine et la pholcodine. À noter toutefois que la pholcodine expose à un risque de sensibilisation aux curares utilisés en anesthésie générale, ce risque grave n’étant pas connu avec d’autres opioïdes.

Ces composés ont un effet antitussif supérieur à leur effet antalgique, mais ils peuvent comme la morphine déclencher une dépression respiratoire et doivent donc être utilisés avec prudence, notamment chez les personnes fragiles :

• les enfants de moins de 15 ans ;
• les personnes âgées de plus de 65 ans ;
• les personnes atteintes de pathologies respiratoires chroniques.

Opioïdes : médicaments de sevrage

La morphine et ses dérivés peuvent entraîner une accoutumance et une dépendance, en cas de prise de fortes doses sur une période prolongée. Pour contrôler ce problème, une diminution progressive de la posologie est essentielle. Malgré tout, il existe parfois un risque d’évolution vers la toxicomanie. L’usage de drogues comme l’héroïne ou l’opium entraîne également une dépendance aux opioïdes.

Certains opioïdes peuvent être utilisés pour le sevrage de la dépendance aux opiacés (médicaments ou drogues) :

• la méthadone ;
• la buprénorphine.

Ces sevrages nécessitent un suivi médical particulier sur plusieurs mois ou plusieurs années et sont très encadrés par la réglementation.