Antithrombotiques

Les médicaments antithrombotiques rassemblent tous les traitements qui visent à empêcher la formation d’un caillot sanguin (thrombus) qui entraverait la circulation sanguine normale. Plusieurs types de médicaments anti-thrombotiques sont disponibles, avec des modes d’action et des indications différentes. Certains sont utilisés en prévention, d’autres en traitement suite à la découverte d’un caillot.

À quoi sert un médicament anti-thrombotique ?

Les médicaments anti-thrombotiques regroupent l’ensemble des médicaments qui préviennent ou empêchent la formation d’un caillot sanguin (appelé thrombus par les spécialistes) dans un vaisseau sanguin.

La thrombose correspond à la formation d’un caillot, qui vient obstruer totalement ou partiellement un vaisseau sanguin, bloquant ainsi l’oxygénation des tissus desservis par ce vaisseau sanguin, avec des conséquences graves voire mortelles.

Même si des caillots peuvent se former dans toutes les régions de l'organisme, les exemples les plus fréquents sont :

• au niveau artériel : les accidents vasculaires cérébraux (au niveau du cerveau) et les infarctus du myocarde (au niveau cardiaque) ; 
• au niveau veineux : les phlébites et les embolies pulmonaires. 

La thrombose résulte d’un ensemble de mécanismes complexes mettant en jeu la coagulation sanguine et l’agrégation des plaquettes.

Les médicaments anti-thrombotiques peuvent être employés dans deux grandes catégories de situations :

• en prévention chez les personnes à risque de thrombose ou lors d’une intervention chirurgicale à risque ;
• en traitement lors du diagnostic d’un accident thrombotique.

Quels sont les différents types de médicaments antithrombotiques ?

Plusieurs types de médicaments antithrombotiques sont disponibles et ont chacun des indications thérapeutiques différentes.

Types d'antithrombotiques	Indications thérapeutiques	Noms des antithrombotiques
Anti-agrégants plaquettaires	empêchent les plaquettes d’adhérer les unes aux autres	l’aspirine entre 75 et 330 mg/jour (doses très inférieures aux doses antalgiques et anti-inflammatoires) ; l’aspirine associée au dipyridamole ; la ticlodipine ; le clopidogrel ; les anti-GpIIb-IIIa.
Anticoagulants	exercent une action contre la coagulation sanguine et favorisent ainsi une fluidification du sang	l’héparine non fractionnée ; les héparines de bas poids moléculaire ; les antivitamines K (acénocoumarol, fluindione, warfarine) ;  le danaparoïde ; les hirudines recombinantes ; les inhibiteurs de la thrombine ; les inhibiteurs du facteur Xa.
Fibrinolytiques ou thrombolytiques	agissent directement sur les caillots sanguins pour les détruire	la streptokinase ; l’urokinase ; l’activateur tissulaire de plasminogène et ses dérivés.

Anti-agrégants plaquettaires

Les anti-agrégants plaquettaires sont essentiellement utilisés dans la prévention et le traitement des accidents thrombotiques, en empêchant les plaquettes sanguines de former des amas :

• le traitement des accidents vasculaires cérébraux et la prévention des récidives ;
• le traitement des syndromes coronariens aigus, des infarctus du myocarde et la prévention des récidives ;
• la prévention des risques thrombotiques artériels des membres inférieurs chez les personnes à risque et suite à une chirurgie vasculaire.  

Les anti-agrégants plaquettaires sont généralement prescrits sur de longues périodes, voire pour toute la vie du patient après un accident thrombotique. Ils ne nécessitent pas de surveillance particulière, sauf pour la ticlodipine (risque de troubles sanguins en début de traitement).

Anticoagulants

Les anticoagulants agissent en inhibant certains mécanismes physiologiques de la coagulation sanguine.

Héparines et antivitamines K

Les héparines sont très largement utilisées dans le traitement et la prévention des accidents thrombo-emboliques principalement veineux (phlébites, embolies pulmonaires, opérations chirurgicales).

L'héparine est administrée uniquement par voie veineuse ou sous-cutanée. Actuellement, les héparines de bas poids moléculaire sont les plus prescrites par rapport à l’héparine non fractionnée.

Les antivitamines K (AVK) sont généralement prescrits en relais des héparines, à distance de l’accident thrombo-embolique veineux ou artériel, pour une durée de plusieurs mois voire sur toute la vie du patient.

Ils sont administrés par voie orale. Leur prescription nécessite des précautions particulières, car de nombreux médicaments peuvent interagir avec les antivitamines K, de même que certains aliments riches en vitamine K (laitue, épinards, tous les choux, carottes, avocats, brocolis, foie, etc.).

Précautions d’emploi des anticoagulants

Compte tenu de leur mode d’action, les anticoagulants nécessitent une surveillance médicale particulière, car ils exposent à un risque élevé et grave d’hémorragies externes ou internes :

• un contrôle du nombre de plaquettes sanguines (les héparines peuvent provoquer une baisse des plaquettes sanguines) ;
• un contrôle du bilan de coagulation ;
• un dosage de l’héparine dans le sang pour les héparines ;
• pour les antivitamines K, une mesure de l’INR (International Normalized Ratio) qui se situe généralement entre 2 et 3 (chaque patient doit respecter une valeur cible d’INR spécifique, indiquée par son médecin) ; l’INR est contrôlée très fréquemment en début de traitement puis tous les mois, lorsque le traitement est équilibré.

Autres agents anticoagulants

Le danaparoïde est indiqué dans la prévention des thromboses veineuses en chirurgie orthopédique et cancérologique, ou en remplacement de l’héparine chez certains patients. Après quelques jours, ce médicament est relayé par des antivitamines K.

Les hirudines recombinantes dérivent de l’hirudine (extrait de la salive de la sangsue médicinale). Elles sont indiquées dans le traitement des thromboses artérielles et veineuses en remplacement de l’héparine ou après une chirurgie de la hanche ou du genou. La bivalirudine est uniquement indiquée lors d’une angioplastie.

Les inhibiteurs de la thrombine (une des protéines de la coagulation) et du facteur Xa (l’un des facteurs de la coagulation sanguine) peuvent également être utilisés en remplacement des héparines.

Fibrinolytiques ou thrombolytiques

Les médicaments fibrinolytiques ou thrombolytiques s’attaquent directement au caillot pour le détruire.

Ils sont donc indiqués dans le traitement d’urgence des accidents thrombo-emboliques veineux et artériels (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, phlébites).

Plus le traitement est administré rapidement, moins les séquelles de l’accident seront importantes. Administrés seulement quelques jours (moins d’une semaine), ils sont souvent relayés par un traitement anti-agrégant ou anticoagulant.