Antiémétiques

Un antiémétique est un médicament symptomatique destiné à soulager les nausées et les vomissements excessifs.

Plusieurs médicaments antiémétiques qui ont des modes d'action différents, sont indiqués en fonction de la cause pour prévenir ou traiter ces symptômes. Le point sur ces médicaments.

Mécanisme d'action des antiémétiques

Les nausées et les vomissements sont des réflexes complexes. Ils sont déclenchés au niveau des neurones par plusieurs neurotransmetteurs (la dopamine, la sérotonine, l'histamine, l'acétylcholine ou les neurokinines) qui, en activant certains récepteurs membranaires, vont stimuler le centre du vomissement situé dans le cerveau.

Les médicaments antiémétiques sont des antagonistes (substances empêchant les effets) plus ou moins sélectifs de ces neurotransmetteurs. Ils freinent l'action du centre du vomissement au niveau cérébral et ils relâchent les muscles de la partie inférieure de l'estomac.

On peut classer ces molécules médicamenteuses selon leur action sur les neurotransmetteurs :

• les antagonistes de l'histamine (diméhydrinate, méclozine, diphenhydramine) ;
• les antagonistes de la dopamine (dompéridone, métoclopramide, alizapride, métopimazine) ;
• les anticholinergiques (scopolamine) ;
• les antagonistes de la sérotonine 5HT3 (ondansétron, granisétron, palonosétron) ;
• les antagonistes de la neurokinine NK1 (aprépitant).

À noter que les antagonistes de la dopamine ne doivent être utilisés que lorsqu'ils sont jugés indispensable compte tenu du risque d’effets indésirables cardiaques graves et de troubles neurologiques qu'ils font courir. Ils doivent d'ailleurs être évités chez les personnes âgées (plus de 60 ans) et les femmes enceintes et allaitantes et ils ne doivent pas être utilisés chez l'enfant, d'autant que leur efficacité reste contestable.

Ils doivent aussi être évités chez les patients ayant des troubles de la conduction cardiaque (incluant un allongement de l’intervalle QT), un déséquilibre électrolytique non corrigé, une bradycardie, chez ceux prenant d’autres médicaments connus pour allonger l’intervalle QT (pour le métoclopramide notamment) ainsi qu'en cas d'insuffisance rénale ou hépatique (risque de surdosage, pour la métopimazine).

Antiémétiques : différentes indications 

Les médicaments antiémétiques peuvent être indiqués dans plusieurs circonstances provoquant des vomissements aigus :

• le mal des transports ;
• la grossesse surtout au cours des premiers mois (mais le métoclopramide doit être évité chez les femmes enceintes) ;
• la gastro-entérite ;
• la migraine ;
• l'intoxication alimentaire ou médicamenteuse ;
• les effets secondaires de certains médicaments comme la chimiothérapie anticancéreuse ou le traitement analgésique par les opiacés (dérivés de la morphine) sachant que les antagonistes de la dopamine ne doivent pas être utilisés en première intention même dans ces indications ;
• les symptômes associés de certaines maladies infectieuses, hépatiques, rénales, ORL, cardiaques ou neurologiques ;
• les traumatismes du crâne.

Médicaments antiémétiques et leurs effets indésirables

Les médicaments antiémétiques sont utilisés en prévention ou en traitement symptomatique de courte durée :

• Ils sont vendus en pharmacie et la plupart d'entre eux nécessitent une ordonnance ou un avis médical.
• Ils sont choisis en fonction de la cause et de l'intensité des symptômes.
• Leur voie d'administration peut être orale, rectale ou injectable.

Certains médicaments sont vendus sans ordonnance contre le mal des transports ou les vomissements bénins (gastro-entérite, migraine, intoxication alimentaire ...) :

• métopimazine (Vogalène®), antagoniste de la dopamine ;
• diméhydrinate (Nausicalm®, Dramamine®, Mercalm®), antagoniste de l'histamine ;
• diphénhydramine (Nautamine®), antagoniste de l'histamine.

Des médicaments homéopathiques (Cocculine®, Famenpax®, Cocculus complexe N° 73, Nux vomica complexe N°49) sont recommandés pour les femmes enceintes et les enfants en raison du faible risque d'effets secondaires.

D'autres antiémétiques doivent être prescrits par un médecin : dompéridone (Motilium®, Peridys®), antagoniste de la dopamine, métoclopramide (Primpéran®, Anausin®, Prokinyl®), antagoniste de la dopamine, alizapride (Plitican®) antagoniste de la dopamine, scopolamine (Scopoderm®), anticholinergique prescrit en prévention du mal des transports, ce médicament n'existe que sous forme de patchs. La HAS précise que leur prescription ne doit être envisagée « que si la prescription d'un antiémétique apparaît indispensable, c’est-à-dire uniquement en cas de vomissements ayant à court terme des complications graves ou très gênantes ».

Des médicaments antiémétiques spécifiques sont indiqués en prévention des nausées et vomissements induits par certaines chimiothérapies, radiothérapies ou en postopératoire. Ils sont délivrés avec une ordonnance particulière selon la réglementation des médicaments d'exception : ondansétron (Zophren®), granisétron (Kytril®), palonosétron (Aloxi®) qui sont des antagonistes de la sérotonine 5HT3, aprépitant (Emend®) qui est un antagoniste des récepteurs de la neurokinine NK1.

Tous les antiémétiques agissant sur le système nerveux ont un effet sédatif qui peut être accentué par l'association à l'alcool ou à d'autres sédatifs. D'autres effets indésirables plus ou moins fréquents dépendent des molécules employées :

• Les anticholinergiques et les antagonistes de l'histamine ou de la dopamine provoquent une sécheresse de la bouche, une constipation, une rétention urinaire, des troubles de l'accommodation ou une hypotension. Ils ont également un impact sur les fonctions cérébrales. En effet, les utilisateurs d’anticholinergiques depuis plus de deux ans et demi présentent un plus petit volume cérébral et une activité plus faible, en particulier au niveau de l’hippocampe (avec pour conséquence des troubles de la mémoire à court terme, du raisonnement verbal et de la résolution de problèmes).
• Certains antiémétiques antidopaminergiques à action centrale peuvent être responsables de dyskinésie (mouvements anormaux) ou d'akinésie (lenteur de mouvements) en particulier chez les personnes âgées.
• Les antagonistes de la dopamine augmentent la sécrétion de prolactine (hormone de la lactation), ce qui peut entraîner une aménorrhée (absence de règles), une galactorrhée (écoulement de lait par le mamelon) ou une gynécomastie (augmentation du volume des seins).
• Les antagonistes de la sérotonine peuvent déclencher des céphalées.
• Les antagonistes de la neurokinine peuvent être responsables d''asthénie (fatigue).
• La dompéridone (Motilium®, Peridys®) peut provoquer des troubles cardiaques (arythmies ventriculaires graves et une mort subite cardiaque du fait de l’allongement de l’intervalle QT).

Une étude française (Inserm, Centre de recherche Bordeaux Population Health, CHU de Bordeaux) publiée le 24 mars 2022 dans le « British Medical Journal » suggère aussi que le risque d'AVC ischémique pourrait être augmenté par la prise d'antiémétiques.

Ces effets secondaires sont réversibles à l'arrêt du traitement.

Précautions d'emploi des antiémétiques

Si vous devez employer un médicament antiémétique pour soulager des nausées ou des vomissements, il est important :

• de choisir le médicament le plus adapté ;
• d'éviter l'association avec d'autres médicaments contre-indiqués ou avec l'alcool ;
• d'utiliser le médicament à faible dose et de l'arrêter dès la disparition des symptômes ;
• d'arrêter le traitement en cas d'effets secondaires importants.

Si les nausées et vomissements persistent plus de 2 jours ou s'ils sont accompagnés de fièvre, il est recommandé de consulter un médecin pour rechercher et traiter la cause.